جراحی مجاری اشکی کودکان

هر چشم یک غده اشکی دارد؛ غدد اشکی یا «Lacrimal Gland» در قسمت بالا و خارج کره چشم قرار گرفته و به همراه غدد اشکی کمکی در زیر لبه پلک قرار می‌گیرند و باعث ترشح قسمت آبکی اشک می‌شوند.

 

* لایه‌های اشکی:

1. داخلی‌ترین و نازک‌ترین لایه موکوس است که توسط سلول‌هایی در ملتحمه تولید و ترشح می‌شود.

2. لایه میانی ضخیم‌ترین لایه است و در واقع مانند محلول بسیار رقیق آب و نمک می‌باشد. غدد اشکی اصلی و کمکی این قسمت از اشک را تولید می‌کنند. عملکرد این لایه باعث مرطوب نگاه داشته شدن چشم و بیرون راندن گرد و غبار و اجسام خارجی می‌شود. اشکال در ترشح این لایه آبکی چشم، شایع‌ترین علت ایجاد خشکی چشم است و این بیماری اصطلاحا «کراتوکونژکتیویت سیکا» نامیده می‌شود.

3. سطحی‌ترین لایه اشک، لایه بسیار نازکی از جنس چربی است که به وسیله غدد میبومین ترشح می‌‌شود. وظیفه اصلی این لایه جلوگیری از تبخیر لایه‌های آبکی زیرین خود است.

اشک در سطح چشم منتشر شده و سپس از طریق دو منفذ کوچک punctum که در لبه داخلی پلک بالا و پایین هستند وارد مجاری اشکی Lacrimal Duct و کیسه اشکی  Lacrimal Sac شده و در نهایت از طریق مجرای نازولاکریمال یا (دماغی اشکی) وارد بینی می‌شود. به همین دلیل است که ما در موقع گریه کردن دچار آب‌ریزش بینی می‌شویم. بنابراین سیستم اشکی ما شامل غدد اشکی اصلی و کمکی، مجاری اشکی، کیسه اشکی و مجرای نازولاکریمال است.

به انسداد مجرای باریک نازولاکریمال که به طور طبیعی باعث درناژ (تخلیه) اشک از سطح چشم می‌شود انسداد مجرای اشکی گفته می‌شود که به دو صورت اکتسابی و مادرزادی است.

 

* علت انسداد مادرزادی مجرای اشکی نازولاکریمال:

انسداد مادرزادی مجرای اشکی در کودکان شایع است. 6 تا 10درصد کودکان قبل از باز شدن کامل مجاری اشکی به دنیا می‌آیند. در بعضی منابع عنوان شده است که شیوع این اختلال در نوزادان 50%  است. علت این انسداد باقی ماندن مامبران (پرده) در انتهای مجرای نازولاکریمال در سمت بینی است.

 

* نشانه‌های انسداد مادرزادی مجرای اشکی:

معمولاً نوزادانی که این مشکل را دارند در 2 تا 6 هفته اول بعد از تولد علائمی نشان می‌دهند که شایع‌ترین آنها اشک‌ریزش است. در یک ماه اول بعد از تولد ترشح رفلکسی اشک یا (ریزش اشک) در زمان گریه کردن نداریم و اگر اشک بیاید به احتمال زیاد پاتولوژیک (ناشی از یک بیماری) است. از علائم دیگر این بیماری ترشح، التهاب مکرر ملتحمه و التهاب و عفونت کیسه اشکی است که در این صورت ناحیه زیر چشم، نزدیک بینی قرمز و ملتهب شده و نسبت به لمس حساس است. ممکن است این ناحیه متورم شود و ترشح موکوسی در کناره داخلی چشم دیده شود. در 1/3 موارد این درگیری دو طرفه است. معمولاً علائم نوزاد با گرد و غبار و باد تشدید می‌شود اما ترس از نور photophobia وجود ندارد.

توجه: در کودکانی که اشک ریزش و photophobia دارند، گلوکوم مادرزادی باید در نظر گرفته شود.

با فشار ملایم بر روی کیسه اشکی  lacrimal sac، مایع از منافذ اشکی puncta خارج می‌شود.

موادی مانند فلئورسئین در داخل چشم ریخته می‌شوند و بر اساس زمان ناپدید شدن آنها از چشم و یا زمان حضورشان در داخل حفره حلقی دهانی (که با نور آبی کبالت ارزیابی می شود) می‌توان در مورد وجود یا عدم وجود انسداد قضاوت کرد.

 انجام این روش تشخیصی در نوزادان مشکلات خاص خود را دارد. برای انجام این تست تشخیصی ابتدا قطره 1% فلئورسئین در ملتحمه ریخته می‌شود و سپس بین 2 تا 5 دقیقه صبر می کنیم. در شرایط طبیعی بعد از 5 دقیقه تقریباً نباید هیچ فلئورسئینی در چشم باقی بماند.

انسداد مادرزادی مجرای اشکی در کودکان در اغلب موارد خود به خود بهبود می‌یابد به طوری که معمولاً تا قبل از 1 سالگی در 95% کودکان مجرای اشکی باز می‌شود. با این حال درمان‌های مداخله‌ای این بیماری شامل روش‌های غیر جراحی و جراحی است.

1. درمان conservative (غیر جراحی): شامل تحت نظر گرفتن، ماساژ کیسه اشکی و استفاده از آنتی بیوتیک موضعی است. برای ماساژ لازم است که دست خود را بشوید و انگشت اشاره خود را روی کناره داخلی (سمت بینی) چشم قرار دهید و به سمت پایین فشار دهید. همچنین ممکن است از شما خواسته شود تا از کمپرس گرم استفاده کنید. درصورت وجود عفونت، استفاده از یک پماد یا قطره آنتی بیوتیک موضعی مفید است. توجه داشته باشید که آنتی بیوتیک باعث برطرف شدن انسداد نمی‌شود.

اگر انسداد مجرای اشکی بعد از چند ماه با درمان‌های فوق برطرف نشود، یا یک عفونت شدید رخ دهد و یا کودک شما عفونت‌های عود کننده داشته باشد لازم است probing صورت گیرد که در 95-85% موارد در کودکان زیر یک سال موفقیت آمیز است ولی با افزایش سن کودک احتمال موفقیت کاهش می‌یابد.

2. عمل probing : یک روش جراحی است که حدوداً 10 دقیقه طول می‌کشد و یک پروب نازک و فلزی از داخل مجرای اشکی بسته عبور داده می‌شود تا انسداد را برطرف کند. برخی از پزشکان معتقدند سن مناسب probing شش ماهگی است که بدون بیهوشی عمومی در کلینیک قابل انجام است اما عده‌ای نیز معتقدند probing تا یک سالگی به تاخیر انداخته شود تا حداکثر شانس باز شدن خود به خودی مجرای اشک به کودک داده می‌شود. این روش جراحی در این سن در اتاق عمل و تحت بیهوشی عمومی انجام می‌شود.

اگر probing ناموفق باشد و یا در این اقدام نشان داده شود که stenosis (تنگی و باریکی مجرا) وجود دارد ممکن است نیاز به اقدامات جراحی گسترده‌تری مانند silicone tube intubation باشد که در این روش یک لوله از جنس سیلیکون در داخل مجرای اشکی به مدت 6 ماه گذشته می شود که موجب انبساط مجرا شده و بعد از این مدت طی یک جراحی کوچک از چشم خارج می‌شود.

3. Balloon Dacryoplasty : یک روش جدید جراحی است که در آن یک بالون در گوشه چشم و داخل مجرای اشکی کار گذاشته می‌شود. در ابتدا این بالون توسط یک مایع استریل به مدت 90 ثانیه منبسط می‌شود و سپس مایع خارج می‌شود و مجدداً بالون به مدت 60 ثانیه منبسط شده و در انتها مایع خارج می‌شود. میزان موفقیت این روش بین 100-80% گزارش شده است.

4. DCR: در موارد نادری که کودکان علی‌رغم اقدامات درمانی فوق همچنان اشک‌ریزش دارند ممکن است در کودکان مانند بزرگسالان DCR  یا Dacryocystorhinostomy انجام شود.

این روش که درمان اصلی در اکثر بیماران مبتلا به انسداد اکتسابی نیز می‌باشد باید در افرادی مورد استفاده قرارگیرد که داکریوسیستیت راجعه یا (بازگشت مایع موکوئیدی)، اتساع دردناک کیسه اشکی و یا اشک‌ریزش آزاردهنده دارند. اگرچه روش‌های مختلفی برای درمان این حالت وجود دارد اما تکنیک اصلی در همه آنها باز کردن یک راه عبور از داخل کیسه اشکی به فضای بینی است.

- اشک از چند لایه تشکیل شده است؟

- انسداد مجرای اشکی چه موقع اتفاق می‌افتد؟

- شایع‌ترین نوع انسداد مجرای اشکی کودکان چیست؟

- چند درصد کودکان به این بیماری دچار می‌شود؟

- انسداد مجرای اشکی مادرزادی چه نشانه‌هایی دارد؟ 

- انسداد مجرای اشکی مادرزادی به همراه ترس از نور نشانه چیست؟

- انسداد مجرای اشکی مادرزادی چگونه تشخیص داده می‌شود؟

- انسداد مجرای اشکی مادرزادی چگونه درمان می‌شود؟

 

 

 

 

- اشک از چند لایه تشکیل شده است؟

1. لایه موکوس که توسط سلول‌های ملتحمه تولید و تشرح می‌شود.

2. لایه میانی که محلول آب و نمک است.

3. لایه چربی که به وسیله غدد میبومین ترشح می‌شود.

- انسداد مجرای اشکی چه موقع اتفاق می‌افتد؟

این مشکل زمانی اتفاق می‌افتد که اشک به‌طور طبیعی امکان تخلیه از سطح چشم را ندارد و ممکن است به صورت اکتسابی یا مادرزادی بروز پیدا کند.

- شایع‌ترین نوع انسداد مجرای اشکی کودکان چیست؟

انسداد مادرزادی مجرای اشکی در کودکان شایع است.

- چند درصد کودکان به این بیماری دچار می‌شود؟

حدود 6 تا 10درصد نوزادان قبل از بازشدن مجرای اشکی به دنیا می‌آیند. برخی مطالعات عنوان کرده‌اند حدود 50درصد نوزادان با این اختلال روبه‌رو هستند.

- انسداد مجرای اشکی مادرزادی چه نشانه‌هایی دارد؟  

شایع‌ترین علامت اشک‌ریزش است. در یک ماه اول بعد از تولد ترشح رفلکسی اشک (ریزش اشک) در زمان گریه کردن وجود ندارد و اگر اشک بیاید به احتمال زیاد پاتولوژیک (ناشی از یک بیماری) است. از علائم دیگر این بیماری ترشح، التهاب مکرر ملتحمه و التهاب و عفونت کیسه اشکی است که در این صورت ناحیه زیر چشم، نزدیک بینی قرمز و ملتهب شده و نسبت به لمس حساس است.

- انسداد مجرای اشکی مادرزادی به همراه ترس از نور نشانه چیست؟

انسداد مجرای اشکی می‌تواند نشانه گلوکوم مادرزادی باشد.

- انسداد مجرای اشکی مادرزادی چگونه تشخیص داده می‌شود؟

1. با فشار ملایم روی کیسه اشکی

2. با چکاندن ماده فلئورسئین در داخل چشم

- انسداد مجرای اشکی مادرزادی چگونه درمان می‌شود؟

طبق مطالعات انجام شده در 95درصد موارد تا قبل از یک‌سالگی این انسداد خودبه‌خود بهبود می‌یابد. در غیر این صورت باید به درمان‌های رایج غیرجراحی و جراحی متوسل شد که عبارتند از:

1. conservative : یک درمان غیرجراحی می‌باشد و شامل تحت نظر گرفتن، ماساژ کیسه اشکی و استفاده از آنتی بیوتیک موضعی است.

2. probing : یک عمل جراحی می‌باشد و یک پروب نازک و فلزی از داخل مجرای اشکی بسته عبور داده می شود تا انسداد را برطرف کند. این عمل حدود 10 دقیقه به طول می‌انجامد.

3. Balloon Catheter Dilation : یک عمل جراحی جدید است که در آن یک بالون در گوشه چشم و داخل مجرای اشکی کارگذاشته می‌شود و طی فرایندی خاص انسداد مجرای اشکی را برطرف می‌کند. موفقیت این روش 80 تا 100 درصد است.

4. DCR: یک عمل جراحی است که در موارد نادر در کودکان مانند بزرگسالان انجام می‌شود. این روش درمان اصلی در اکثر بیماران مبتلا به انسداد اکتسابی است.

 

    عضویت در خبرنامه بیمارستان نور