علت و علائم پارگی (جداشدگی) پرده شبکیه چیست؟ Retinal Detachment

شبکیه یک بافت عصبی حساس به نور است که به صورت یک لایه نازک در داخل بخش خلفی کره چشم قرار گرفته است و نور را به پیام های عصبی تبدیل کرده به مغز می فرستد. بنابراین شبکیه یک نقش کلیدی در فرایند بینایی دارد.

پرده شبکیه بیشتر اکسیژن و مواد مصرفی خود را از یک لایه عروقی به نام مشیمیه (کوروئید) دریافت می کند که دور تا دور شبکیه را احاطه کرده است. هر گاه ارتباط شبکیه با مشیمیه زیرین قطع شود به دلیل کمبود اکسیژن و مواد غذایی ابتدا شبکیه کارکرد خود را از دست می دهد و فرد دچار مشکل بینایی می شود، به علاوه اگر این وضعیت طول بکشد بافت های شبکیه به تدریج می میرند یا اصطلاحاً دچار نکروز می شوند که یک وضعیت غیر قابل برگشت است. به همین دلیل جدا شدگی پرده شبکیه یک اورژانس چشم پزشکی تلقی می گردد.

سوراخ شبکیه (Retinal tear)

سوراخ شبکیه معمولاً در اثر کشش ناگهانی بخشی از شبکیه ایجاد می شود. کره چشم به طور طبیعی توسط ماده ژله مانندی به نام زجاجیه پر شده است. در سنین کودکی و جوانی زجاجیه قوام نسبتاً زیادی مثل سفیده تخم مرغ دارد و در نتیجه تحرک زیادی ندارد و با فشاری که در داخل به شبکیه وارد می کند آن را سر جای خود، چسبیده به دیوار خارجی چشم نگه می دارد، به علاوه در سنین جوانی زجاجیه در برخی از مناطق اتصالات محکمی به شبکیه دارد. اما به تدریج با افزایش سن زجاجیه قوام خود را از دست می دهد و حالت شل و آبکی پیدا می کند، در نتیجه هم میزان حرکت آن زیاد می شود و هم اتصال آن به شبکه سست می شود. در این حالت معمولاً بخش های عقبی زجاجیه از شبکیه جدا می شود، این حالت را جدا شدگی زجاجیه خلفی (posterior vitrous detachment) می گویند که حالت بسیار شایعی است و در نهایت در اکثر افراد مسن اتفاق می افتد. جدا شدگی زجاجیه خلفی به خودی خود بی خطر است و فقط باعث ایجاد مگس پران (وجود یک سایه متحرک در میدان بینایی) می شود، اما گاهی اوقات در زمان جدا شدن زجاجیه از شبکیه، بخشی از شبکیه نیز کشیده می شود و یک پارگی یا سوراخ در شبکیه ایجاد می شود. از آنجا که سوراخ پرده شبکیه زمینه ساز اصلی جدا شدگی پرده شبکیه است لازم است کلیه افرادی که جدیداً مگس پران پیدا کرده اند تحت معاینه دقیق چشم پزشکی قرار گیرند تا در صورت وجود سوراخ در پرده شبکیه اقدام درمانی لازم برای آنها انجام گیرد.

جدا شدگی پرده شبکیه (Retinal detachment)

جدا شدگی پرده شبکیه در واقع به معنای جدا شدن لایه های عصبی حساس شبکیه از لایه رنگدانه دار شبکیه است (که مسئول تغذیه و متابولیسم شبکیه می باشد). از آن جا که این عارضه در صورت عدم درمان مناسب باعث کاهش شدید بینایی می شود تشخیص و درمان سریع آن اهمیت فراوانی دارد.

جدا شدگی پرده شبکیه به سه شکل اتفاق می افتد:

نوع اول که شایع ترین شکل جدا شدگی شبکیه است در اثر ایجاد سوراخ در شبکیه پدید می آید، به این صورت که پس از ایجاد سوراخ در شبکیه، زجاجیه که حالت آبکی پیدا کرده از راه سوراخ به پشت شبکیه نفوذ می کند و آن را از لایه های خارجی تر جدا می کند. تموج مایع همراه با حرکات سر و تأثیر نیروی جاذبه باعث گسترش جدا شدگی شبکیه می شود، به همین دلیل این نوع جدا شدگی پرده شبکیه می تواند به سرعت پیشرفت کند و باعث جدا شدن کامل شبکیه گردد.
نوع دوم که جدا شدگی کششی (tractional detachment) نام دارد وقتی اتفاق می افتد که رشته های زجاجیه یا بافت های غیر طبیعی از سمت داخل شبکیه را تحت کشش قرار دهند و آن را از روی بافت های زیرین بلند کنند. این حالت بیشتر در افراد دیابتی اتفاق می افتد.
نوع سوم جدا شدگی شبکیه که چندان شایع نیست در اثر تراوش یا ترشح غیر طبیعی مایع در حد فاصل شبکیه و بافت های زیرین اتفاق می افتد. این حالت معمولاً ناشی از التهاب، خونریزی یا توده های غیر طبیعی داخل چشم است و به ندرت به صورت خود به خودی اتفاق می افتد.

چه کسانی بیشتر در معرض جدا شدگی شبکیه قرار دارند؟

عوامل مختلفی باعث افزایش خطر ابتلا به جدا شدگی شبکیه می شود. مهمترین این عوامل عبارتند از:

سن: جدا شدگی شبکیه به صورت خودبه خودی در افراد زیر 40 سال نادر است و معمولاً در افراد بالای 50 سال رخ می دهد.
نزدیک بینی شدید: در این حالت پرده شبکیه نازک و آسیب پذیر است و احتمال ایجاد سوراخ در آن بیشتر از حالت عادی است.
سابقه جراحی چشمی
دیابت
سابقه خانوادگی جدا شدگی شبکیه یا سابقه این بیماری در چشم دیگر فرد.
ضربه شدید به سر و صورت یا چشم
بیماری، التهاب یا تومور داخل چشمی
علایم و نشانه ها

علائم جدا شدگی پرده شبکیه

دیدن جرقه های نور در میدان بینایی (به ویژه اگر بخشی از شبکیه تحت کشش باشد احتمال بروز این علامت بیشتر است)
دیدن اجسام شناور در جلوی چشم که ممکن است به صورت مگس پران، لکه های تاریک یا تار عنکبوت دیده شود.
تغییر شکل و کج و معوج شدن اشیا مثل وقتی که فرد از پشت یک شیشه موج دار به چیزی نگاه می کند.
احساس وجود پرده یا سایه در جلوی چشم
کاهش دید ناگهانی

باید توجه داشت که جدا شدگی پرده شبکیه باعث درد یا قرمزی چشم نمی شود و در مراحل ابتدایی هیچ تغییری در ظاهر چشم ایجاد نمی کند. بنابراین در صورت بروز هر یک از مشکلات فوق در اسرع وقت به چشم پزشک مراجعه کنید.

بررسی و تشخیص جداشدگی پرده شبکیه

وقتی بیماری با علایم فوق الذکر به چشم پزشک مراجعه می کند، چشم پزشک با معاینه شبکیه، جدا شدگی شبکیه را تشخیص می دهد. برای این منظور معمولاً لازم است مردمک با قطره های مخصوص باز شود و شبکیه با یک وسیله مخصوص به نام افتالموسکوپ بررسی شود. پزشک در این معاینه با بررسی محل و اندازه و نوع جدا شدگی شبکیه در مورد روش درمانی مناسب تصمیم گیری می کند.

در موارد نادری که مثلاً به علت خونریزی، دیدن شبکیه با دستگاه افتالموسکوپ مقدور نباشد سونوگرافی چشم می تواند اطلاعات مفیدی در مورد وسعت، محل و گاهی علت جدا شدگی شبکیه در اختیار پزشک قرار دهد.

درمان جداشدگی پرده شبکیه

تنها درمان مؤثر برای جدا شدگی شبکیه، جراحی است. جدا شدگی شبکیه به هیچ وجه خود به خود و یا با مصرف دارو بهبود نمی یابد و باید جراحی هرچه سریع تر انجام شود. نوع جراحی مناسب بر اساس محل، اندازه، نوع و شدت جدا شدگی شبکیه تعیین می شود. دو اصل اساسی در درمان جدا شدگی شبکیه عبارتند از:

بستن سوراخ ها
نزدیک کردن شبکیه به لایه های زیرین و دیواره خارجی چشم، بطوری که شبکیه بتواند سر جای خود بچسبد.

بر این اساس روش های درمانی مختلفی برای جداشدگی پرده شبکیه وجود دارد:

چسباندن شبکیه با استفاده از لیزر یا انجماد: (Laser Retinopexy)

این روش، روش مؤثری برای بستن سوراخ های شبکیه است اما به تنهایی نمی تواند جدا شدگی شبکیه را درمان کند. در مواردی که شبکیه سوراخ شده اما هنوز جدا شدگی شبکیه اتفاق نیافتاده است این روش می تواند با بستن سوراخ از جدا شدگی شبکیه جلوگیری کند. در این روش که با بی حسی موضعی قابل انجام می باشد یا با استفاده از لیزر (از سمت داخل چشم) و یا با استفاده از قلم کرایوتراپی (از سمت خارج چشم) سوختگی هایی در دور تا دور لبه سوراخ ایجاد می گردد. این سوختگی ها باعث چسبندگی بافت ها شده، اتصالات محکمی بین شبکیه و دیواره چشم ایجاد می کند. در نتیجه دور تا دور سوراخ بسته می شود و راه ورود مایع به پشت شبکیه بسته می شود. (لیزر سوختگی حرارتی ایجاد می کند، قلم کرایوتراپی بافت را منجمد می کند و می سوزاند)

چسباندن شبکیه با استفاده از گاز (Pneumatic Retinopexy)

در این روش پس از ایجاد بی حسی موضعی، پزشک یک حباب کوچک گاز را به داخل چشم تزریق می کند. این حباب گاز در داخل چشم متسع می شود و از سمت داخل به شبکیه فشار می آورد و آن را در جای خود نگه می دارد، به علاوه با فشار آوردن بر روی لبه های سوراخ شبکیه باعث بسته شدن سوراخ شده ومانع از نشت مایع به پشت شبکیه می گردد. از آنجا که گاز در داخل چشم به سمت بالا حرکت می کند این روش فقط وقتی موثر است که جدا شدگی شبکیه در بخش بالایی کره چشم اتفاق افتاده باشد. برای آنکه حباب گاز در جای مناسب قرار گیرد معمولاً به بیمار توصیه می شود که تا مدتی سرش را صاف نگه دارد و حتی به حالت نشسته بخوابد. حباب گاز معمولاً ظرف 10 روز تا دو هفته جذب می شود پس از این زمان معمولاً با استفاده از لیزر یا قلم کرایوتراپی دور تا دور سوراخ شبکیه سوزانده می شود تا سوراخ مجدداً باز نشود.

باکل اسکلر (Scleral buckle)

این روش، شایع ترین روش درمان جدا شدگی پرده شبکیه است. در این روش یک باکل ( یک اسفنج یا نوار سیلیکونی نرم) با بخیه به اسکلرا ( صلبیه یا همان سفیدی چشم) دوخته می شود و مثل یک کمربند تنگ دیواره خارجی را به سمت داخل فشار می دهد و آن را به شبکیه کنده شده نزدیک می کند تا شبکیه فرصت کند در جای خود بچسبد. در صورتی که مایع زیادی در پشت شبکیه جمع شده باشد در حین جراحی این مایع تخلیه می شود تا شبکیه سریع تر به دیواره خارجی چشم بچسبد. به علاوه در حین عمل لبه سوراخ های شبکیه نیز با استفاده از لیزر یا قلم کرایوتراپی بسته می شود.

باکل اسکلرا به صورت دائمی در جای خود باقی می ماند و نیازی به خارج کردن ندارد ( مگر آنکه مشکل خاصی ایجاد کند). باکل از بیرون دیده نمی شود و تغییر بارزی در ظاهر چشم ایجاد نمی کند امابه خاطر ایجاد فشار و تغییر شکل کره چشم می تواند باعث نزدیک بینی شود.

ویترکتومی (Vitrectomy)

در مورادی که روش های ساده تر نتوانند جدا شدگی پرده شبکیه را درمان کنند از جراحی پیچیده تری به نام ویترکتومی استفاده می شود. در مواردی که سوراخ های شبکیه متعدد یا بسیار بزرگ باشند یا بخش بزرگی از شبکیه جدا شده باشد، در مورادی که در داخل چشم خونریزی اتفاق افتاده باشد یا شبکیه تحت کشش باشد، معمولاً روش های جراحی ساده تر موثر نیست و باید از جراحی ویترکتومی استفاده شود. (واژه ویترکتومی به معنای خارج کردن مایع زجاجیه از چشم است). در این روش ابتدا زجاجیه با یک وسیله مخصوص از چشم خارج می شود. این وسیله مخصوص با یک تیغه گیوتین مانند بسیار ظریف رشته های زجاجیه را می برد و آن ها را از چشم خارج می کند، به این ترتیب کشش از روی شبکیه برداشته می شود ، به علاوه در صورت وجود خونریزی در داخل چشم، خون به همین ترتیب شسته می شود. سپس به جای زجاجیه سرم نمکی استریل به داخل چشم تزریق می شود. (جایگزین کردن زجاجیه با سرم نمکی اختلالی در بینایی فرد ایجاد نمی کند). در نهایت سوراخ های شبکیه با استفاده از لیزر بسته می شود.

گاهی برای آن که شبکیه بهتر در جای خود قرار بگیرد مایعات سنگین (مثل پرفلورون) به داخل چشم تزریق می شود تا شبکیه را در سر جای خود بخواباند، سپس این مایع با سرم نمکی عوض می شود. گاهی هم علاوه بر سرم نمکی یک حباب گاز قابل اتساع به داخل چشم تزریق می شود تا بخش های بالایی شبکیه را در جای خود نگه دارد.

گاهی همراه با جراحی ویترکتومی از باکل اسکلرا هم استفاده می شود تا فشار خارجی هم به چسباندن مجدد شبکیه کمک کند.

در موارد خاصی که روش های فوق مؤثر نیستند پس از انجام ویترکتومی ماده خاصی به نام روغن سیلیکون تزریق می شود تا کره چشم را از داخل پر کند و با فشار داخلی شبکیه را در جای خود نگـه دارد. وقتی روغن سیلیکون در داخل چشم است دید شدیداً مختـل می شود. پس از چند ماه که شبکیه در جای خود چسبید با یک جراحی مجدد روغن خارج و سرم نمکی به جای آن تزریق می گردد.

پس از جراحی، به خصوص باکل اسکلرا و ویترکتوم تا چندین روز چشم دردناک و حساس است. معمولاً لازم است قطره های آنتی بیوتیک تا یکی دو هفته و قطره های ضد التهاب تا چند هفته پس از جراحی استفاده شود. گاهی قطره های دیگر (مثل داروهای پایین آورنده فشار چشم و یا قطره های گشاد کننده مردمک) نیز استفاده می شود. در صورتی که حباب گاز به داخل چشم تزریق شده باشد فرد باید تا یکی دو هفته سرش را صاف نگه دارد و حتی برای خوابیدن هم در وضعیت نیمه نشسته قرار گیرد و به هیچ وجه طاقباز نخوابد.

بطور کلی پس از جراحی شبکیه لازم است فرد مرتباً جهت کنترل وضعیت شبکیه و جلوگیری از عوارض احتمالی به چشم پزشک مراجعه کند.

نتیجه جراحی

نتیجه جراحی چسباندن شبکیه به دو عامل مهم بستگی دارد:

طول مدت زمانی که شبکیه از جای خود کنده شده بوده است.
وضعیت مرکز بینایی (ماکولا)

ماکولا یا مرکز بینایی بخش مرکزی شبکیه است که مسئول دید دقیق مستقیم است. در صورتی که قبل از عمل ماکولا از جای خود کنده نشده باشد نتیجه عمل نسبتاً خوب است بطوری که بیش از 2/3 بیماران پس از عمل دید کافی برای مطالعه خواهند داشت اما در صورتی که ماکولا از جای خود کنده شده باشد بیمار پس از عمل دید ضعیفی خواهد داشت.

بهترین نتیجه جراحی وقتی اتفاق می افتد که پرده شبکیه ظرف یکی دو هفته در جای خود چسبانده شود، در مواردی که جدا شدگی پرده شبکیه مدت زیادی طول بکشد پس از عمل بیمار دید رضایت بخشی نخواهد داشت.

بطور کلی در 90 تا 95% موارد با یک یا چند عمل جراحی شبکیه در جای خود می چسبد، اما باید توجه داشت که چسبیدن شبکیه در محل آناتومیک خود لزوماً باعث بهبود دید فرد نخواهد شد. همانطور که گفته شد وضعیت دید پس از عمل به وضعیت ماکولا و مدت زمانی که شبکیه از جای خود جدا شده بوده بستگی دارد. بطور کلی هرچه جداشدگی پرده شبکیه کوچک تر و از مرکز شبکیه دورتر باشد نتیجه جراحی بهتر و هر جه جدا شدگی بزرگتر و به مرکز شبکیه نزدیک تر باشد نتیجه بدتر خواهد بود.

پیشگیری جداشدگی پرده شبکیه

تشخیص سریع کلید درمان موفقیت آمیز پارگی شبکیه است. اطلاع از کیفیت دید در دو چشم اهمیت اساسی دارد. توصیه می شود که کلیه افراد در معرض خطر (افراد نزدیک بین، بیماران دیابتی، کسانی که سابقه شخصی خانوادگی جدا شدگی پرده شبکیه دارند) روزانه در منزل دید چشمهایشان را کنترل کنند برای این منظور باید دید هر یک از چشم ها به صورت جداگانه با بستن چشم مقابل کنترل گردد و در صورت بروز هر تغییری در دید چشم ها در اسرع وقت (حداکثر ظرف24 ساعت) به چشم پزشک مراجعه شود. در صورت بروز هر یک از علائم زیر حداکثر ظرف 24 ساعت به چشم پزشک مراجعه کنید: